Peter Teunissen,Huisarts
Renzo Veenstra,
MDL-arts
16e GE huisartsennascholing19 april 2012
Prikkelbare darm syndroom
Prevalentie
14-24% vrouwen
5-19% mannen
Huisartsenpraktijk
Gemiddeld 5 per 1000 per jaar
= 1 per maand in een normpraktijk
Specialist
35% consulten functionele buikklachten
PDS jaarlijks meer verzuim dan de griep
Rome III criteria Prikkelbare darmsyndroom
Patiënten moeten recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in debuik hebben gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen driemaanden, terwijl de klachten ten minste 6 maanden vóór de diagnose zijnbegonnen
Deze klachten moeten gepaard gaan met ten minste twee van de volgendecriteria:
a. De klachten verminderen na de defecatie.
b. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie vandefecatie.
c. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentievan de ontlasting.
Sensitiviteit en Specificiteit Rome III criteria voor PDS is meer dan 90%
Anamnese huisarts
-kernsymptomen:
buikpijn/ongemak en een opgeblazen gevoel
-aanvullende symptomen
obstipatie, diarree, winderigheid of dyspepsie
-ondersteunende symptomen
een onregelmatig ontlastingspatroon, meer klachten na eten en slijmbij de ontlasting
Alarmsymptomen
rectaal bloedverlies
veranderd defecatiepatroon
diarree gedurende meer dan 2 weken
onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies
afwijkingen bij lichamelijk onderzoek: peri-anale afwijkingen; abnormaleweerstand in abdomen, rectum of bekken
Risicofactoren
begin van de klachten bij een leeftijd > 50 jaar
een eerstegraadsfamilielid met een inflammatoire darmziekte, coeliakie
colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar
Stelling 1
Bij een anamnese die past bij de diagnosePDS in afwezigheid van alarmsymptomen ofrisicofactoren is verwijzing naar de 2e lijn nietzinvol
Criteria voor verwijzing naar tweede lijn
Bij patiënten in de eerste lijn die voldoen aan de Rome III-criteria voor PDS,met of zonder de aanwezigheid van het tijdscriterium van drie maanden,moet of kan in de volgende gevallen verwijzing naar de tweede lijnoverwogen worden:
A. niet bij PDS passende symptomen/factoren (niet-pluissymptomen enrisicofactoren) en onderzoeksbevindingen;
B. onzekerheid bij de huisarts over de juistheid van de diagnose PDS;
C. onzekerheid bij de patiënt over de juistheid van de diagnose PDS.
Aangezien de therapeutische mogelijkheden in de tweede lijn niet anderszijn dan in de eerste lijn, vormt een onvoldoende respons van de PDS-symptomen op de in de eerste lijn ingestelde behandeling geen valide grondvoor verwijzing.
Stelling II
Een patiënt met PDS die dehuisarts bezoekt heeft méér danalléén PDS
Diagnostiek Prikkelbare darm syndroomin de eerste lijn
Laboratorium onderzoek
Schildklierfunctie?
Coeliakie?
Bij diarree:
Feceskweek
Lactose intolerantie?
Bacteriële overgroei?
Feces galzure zouten?
Diagnostiek Prikkelbare darm syndroom inde tweede lijn
Verwachtingen verwijzer?
Verwachtingen patiënt?
Over het algemeen wordt de tweedelijns gezondheidszorg gekenmerktdoor laagdrempelige aanvullende diagnostiek
Verwachtingen patiënt
‘ Sinds ik het PDS label heb opgeplakt gekregen is het ziekenhuis er mee
klaar. mn Huisarts doet verder ook niets en dat is alles bij elkaar
behoorlijk frustrerend. Zeker omdat ik behoorlijk prikkelbaar wordt van de
pijn en slaaptekort door de pijn...’
‘ Ik ga woensdag toch maar weer even langs de dokter. Ik wil dat al het
andere uitgesloten is voordat ik genoegen neem met een spastische
darm.’
‘De vermoeidheid is ook enorm afgenomen. Geen wonder dat je moe
bent als je zo constant met je darmen bezig bent. Dat brengt heel veel
stress mee en niets is zo afmattend ! Dus als je darmproblemen afnemen
neemt ook de vermoeidheid af ! ‘
Patiënt perspectief
40% van de patiënten wil worden verwezen
19% van de patiënten vind dat ze te lang moeten wachten op deverwijzing
Veel patiënten verwachten een endoscopisch onderzoek
Veel patiënten vinden dat de diagnose PDS te snel wordt gesteld alsgeen aanvullend onderzoek wordt verricht
Prikkelbare darm syndroom: info patiënt
Informeren aard, beloop en prognose PDS eventueel met schriftelijke info
Geen verhoogd risico op onderliggende aandoeningen zoalscoloncarcinoom
Streef naar het wegnemen van overbodige bezorgdheid
Streef naar het verminderen van vermijdingsgedrag
Streef naar een gunstige beïnvloeding van bijkomende, stresserendefactoren en een optimale rol van de omgeving
Prikkelbare darm syndroom: Behandeling
Dieet
Vezelrijk?
Eliminatiedieet?
Lichaamsbeweging?
Probiotica?
Prikkelbare darm syndroom: Medicatie
Bulkvormer
Bij pijn: PCM, NSAID, proef spasmolyticum
Bij onvoldoende effect en pijn is een groot probleem kan eenantidepressivum worden overwogen
Bij obstipatie: bulkvormer, PEG. Lactulose meer bijwerkingen
Bij diarree: bulkvormer, loperamide
Hoog placebo effect en medicatie vaak niet effectief
Prikkelbare darm syndroom: behandeling vervolg
Multidisciplinaire behandelingsprogramma’s
Psychotherapie: Hypnotherapie lijkt meeste effect op de pijnklachten te hebben
Stelling III
Bij de behandeling van PDS heeft behandelingin de 2e lijn geen meerwaarde
Hoe kan de zorg van de patiënt met PDS wordenverbeterd?
Tips voor de huisarts?
Tips voor de specialist?
Bespreek doel en verwachtingen van de verwijzing naar de 2e lijn metpatiënt
Goede verwijsbrief
Bespreek met patiënt goed welk traject in de 2e lijn wordt belopen enwees duidelijk wanneer dit wordt afgesloten
CBO-richtlijn 2011: Diagnostiek en behandeling van hetprikkelbare darm syndroom
Initiërende partij
Nederlands Huisartsen Genootschap
In samenwerking met
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde
Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging