Cardiovasculair risicomanagement
Rolf Kuilder
praktijkondersteuner
Deze bijscholing voorpraktijkondersteuners
Doel
‘alles’ wat we al weten op een rijtje
Kennisvergroting (kennis = macht)
Discussie
Uitwisseling
Praktische tips van elkaar horen
Opzet
Theorie
Vragen stellen
Uitwisselen ervaringen
Inleiding
Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn debelangrijkste oorzaak van sterfte inNederland (1/3 van de sterfte)
Van bevolking van 20 – 60 jaar:
1/8 verhoogd cholesterol (≥ 6,5)
1/5 hoge RR (≥ 140/90)
1/3 rookt
Vervanging aparte richtlijnen
Doel standaard
Bevorderen optimaal beleid
Opsporen mensen met hoog risico
Bepalen hoogte van het risico
Advies verlagen risico
Standaard
Voor patiënten die met ons in contact komen
Niet voor opsporing of screening
Niet voor patiënten met specifiekeafwijkingen (o.a. chol ≥8, nierziekten, DMtype 1)
Achtergronden
HVZ veroorzaakt door atherotrombotischeprocessen
Myocardinfarct
Angina pectoris
Herseninfarct
TIA
Aneurysma aortae
Perifeer arterieel vaatlijden
Cardiovasculairrisicomanagement
Diagnostiek
Behandeling
Follow-up van risicofactoren
Inclusief:
leefstijladviezen
begeleiding
Termen
Risicoprofiel:
Overzicht van relevante risicofactoren
leeftijd,
geslacht,
roken,
bloeddruk,
glucosegehalte, cholesterolgehalte,
familieanamnese,
voedingspatroon,
lichamelijke activiteit,
BMI en BO.
Risicofunctie
Wiskundige vergelijking
Voor deze standaard:
Op basis van een risicoprofiel de kans op sterfte,binnen 10 jaar, voorspellen voor een individu.
Uitgangspunten
Aan alle patiënten met verhoogd risico gevenvan adviezen:
Voeding
Alcoholgebruik
Lichamelijke activiteit
Bij rokende patiënten: stoppen erg belangrijk!
Medicatie?
Individueel bepalen
Gezamenlijk overleg met de patiënt
Hoogte risico
Leeftijd en levensverwachting
Familie-anamnese
Leefstijl
Motivatie voor gedragsverandering
Co-morbiditeit
Co-medicatie
Te verwachten baat van de behandeling
Identificatie
Drie groepen
Patiënten met HVZ
Patiënten met DM2
Patiënten zonder HVZ of DM2
Patiënten met HVZ of DM2
HVZ duidelijk verhoogd risico
DM2 hoger risico
Bij deze groepen: risicofactoren bepalen envastleggen
Uitgangswaarden
Mogelijkheid tot vervolgen
Patiënten zonder HVZ of DM2
Verschillende redenen voor opstellen profiel
Risicoprofiel opstellen bij
SBD ≥ 140
TC ≥ 6,5
Roken bij mannen > 50 jaar en bij vrouwen >55 jaar
Risicoprofiel
leeftijd,
geslacht,
roken,
Systolische bloeddruk,
lipidenspectrum,
glucosegehalte,
familieanamnese,
voeding,
lichamelijke activiteit,
BMI en BO.
Bepalen van de bloeddruk
Zittende patiënt
Na enkele minuten rust
Goede apparatuur
2 keer per consult (minimaal 15 seconden later,zelfde arm)
Gemiddelde
SBD ≥ 140 dan 2e consult na minimaal 24 uur
Lab
Nuchtere bepaling van lipidenspectrum englucose
Lipidenspectrum: TC, HDL, LDL entriglyceriden
TC/HDL ratio voor risicoschatting
LDL voor monitoring behandeling
Risico-inschatting
Zonder HVZ en zonder DM2
Schatten hoogte 10-jaarsrisico van sterfte
Mbv SCORE-risicofunctie
(200.000 personen uit 12 Europeseonderzoeken)
SCORE
Aangepast aan NL-situatie
Actuele bloeddruk en chol. waarden
(evt al met medicatie)
Niet voor DM2.
Indien DM2 goed is ingesteld dan cijferskeer 2 (≤3 jr en HbA1c≤7%)
Risicotabel
Hoger risico bij:
Belaste familie anamnese
Ongezond eten
Weinig beweging
BMI ≥30
BO ≥102 (mannen) en ≥88 (vrouwen)
Verloop risico (bij ouder worden)
Of bij verandering! (bv Stoppen met roken)
Vaststellen beleid
Samenspraak met patiënt
Volgens afspraken binnen HA praktijk!
Hoogte risico
Specifieke omstandigheden van patiënt
Motivatie
Langdurige therapietrouw nodig
Medicatie behandelingPatiënten met HVZ
Acetylsalicylzuur (of Orale Anti Stolling)
En SBD≥140: antihypertensiva
AP of myocardinfarct/hartfalen: betablokker
CABG/PTCA, hartinfarct/hartfalen: ACE-remmers
Herseninfarct/TIA: RR behandeling ook bij goedeRR
Statine
Medicatie behandelingPatiënten met DM2
SBD≥140: antihypertensiva
(Risico HVZ en nefropathie verminderen)
Statine advies
Glucose behandelen
Medicatie behandelingPatiënten zonder HVZ/DM2
Goed afwegen voor- en nadelen behandelingmet medicatie
Risico ≥ 10 % overwegen behandelingantihypertensiva/Statine tenzij SBD ≤140 enLDL ≤2,5
Risico ≥ 15 % advies: wel behandelen.
Medicatie behandelingPatiënten zonder HVZ/DM2
Stoppen met roken verlaagd risico enorm.
Indien SBD ≥180: altijd antihypertensiva
Bij laag risico: meewegen andererisicofactoren
Meenemen: ‘bij onveranderd gedrag’: Komtvanzelf in gevarenzone
Oudere zonder HVZ/DM2
Ouderen hebben op grond van leeftijd alhoger risico
Nog lastiger afwegen
Nadelen: polyfarmacie en medicalisering
Levensverwachting?
Geneesmiddelgroepen
Trombocytenaggregatieremmers
Antihypertensiva
Cholesterolverlagers
Trombocyten-aggregatieremmers
Alleen voor patiënten met HVZ
Alle pat met HVZ (uitgezonderd OAS-gebruikers): 80 mg acetylsalicylzuur per dag.
antihypertensiva
Alle middelen vergelijkbaar effect
Geleidelijke verlaging is beter
Streef SBD ≤140
Voor DM2 liever nog lager
Specifieke groepen: specifieke behandeling
Zonder HVZ/DM2: diureticum (K controle)
Betablokker
Calciumantagonisten/ ACE-remmers
Cholesterolverlagers
Verminderen risico op HVZ
Veilig, bijwerking myopathie (0,1-0,5 %)
Let extra op bij:
Ouderen
Kleine, magere mensen
Multi-orgaan problematiek
Mensen met veel medicatie
Cholesterolverlagers
Start met simvastatine (40 mg) of
pravastatine (40 mg)
Na enkele weken controle LDL
Streefwaarde
Met HVZ/DM2: LDL < 2,5
Zonder HVZ/DM2: LDL-daling van 1,0 mmol/l
Follow-up
Controleschema individueel opstellen
Medicatie ja/nee
Risico
reeds bestaande HVZ
En/of DM2 (controle schema volgens standaardM01)
Therapietrouw
Stoppen met roken blijft belangrijkste maatregel
Jaarcontrole pat. ZonderHVZ/DM2
1 x per jaar zinvol
Therapietrouw
Veranderd risicoprofiel?
Bij gebruik diuretica, ACE-remmer: controleKalium en creat
Staken medicatie wordt niet aangeraden
1 x 3-5 jaar controle nuchtere glucose
Einde van de theorie
Vragen?
Discussiepunten
Afspraken maken op de praktijk
Wie bepaald het beleid
Wat zou je er zelf van vinden als je pillen zou mogenslikken
Praktisch tips
Evaluatie van de scholing
Product
Proces