Dia 1

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Aanbevelingen,
eind of begin van een evaluatie?

Dr.ir. Bert Slagmolen

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

$C:\Users\Bert Slagmolen\Dropbox\Photos\Apollo13 NASA photos\as13-59-8500HR.jpg$

Performance van organisaties betrouwbaarder maken

Incidenten zijn unieke kans om in de cultuur te kijken

Hoe kun je deze kans pakken en laten werken

They create collective mindfulness!

Achtergrond van deze vraag  HRO

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

HIGH RELIABILITYORGANIZING

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Zag je het aankomen?

Welke verkeerde etiketten gebruikte je?

Was je je bewust van de context?

Wat ging je met wie doen?

Wie wisten meer?

Kathleen Sutcliffe, 2008

HRO gaat over vragen als:

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

1.Alert zijn op het onverwachte

2.Niet simplificeren

3.De operatie centraal stellen

4.Direct bijsturen en aanpakken

5.Benutten van expertise

Collectieve Mindfulness

5 HRO kenmerken

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Collectief is de cruciale factor ...... 4 HRO condities

1.Relaties centraal stellen

2.Werken aan gemeenschappelijke kaders

3.Informatie delen en collectief leren

4.Investeren in capaciteiten

Werken aan veerkracht

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Preventie

Veerkracht

Twee benaderingen ...... complementair

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

INTERVENTIES VOORVEERKRACHT

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

$C:\Users\Bert Slagmolen\Dropbox\Photos\Apollo13 NASA photos\as13-59-8500HR.jpg$

Performance van organisaties betrouwbaarder maken

Incidenten zijn unieke kans om in de cultuur te kijken

Hoe kun je dat doen – wat zijn interventies

They create collective mindfulness!

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

4 interventie niveaus

•Oplossen  Experts nemen je probleem en lossen hetvoor je op

•Kennis  Hoe kun je zelfstandig je vraagstukkenontdekken en oplossen

•Groepsdynamiek  Meer inzicht in hoe je met elkaaronduidelijkheid, oogkleppen, gemakzucht maakt

•Persoonlijk  Met welke mindset kijk je naarproblemen en oplossingen

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Oplossen

Kennis

Groep

Persoonlijk

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Evaluaties als 5e interventie niveau

•Ontkennen  Belanghebbenden gaan bewijzen dathet probleem ergens ligt of er niet is

•Oplossen  Experts nemen je probleem en lossen hetvoor je op

•Kennis  Hoe kun je zelfstandig je problemen zien enoplossen

•Groepsdynamiek  Meer inzicht in hoe je met elkaarproblemen maakt

•Persoonlijk  Met welke mindset kijk je naarproblemen en oplossingen

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Oplossen

Kennis

Groep

Persoonlijk

Ontkennen

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

EEN VOORBEELDDE FYRA

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Parlementaire enquete FYRA

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Waar gaat het over: 8 episodes

1.Aanleg HSL-zuid 1996 – geen duidelijke doelen

2.Aanbesteding concessie 1999 – extreem bod NS

3.HSA in de problemen 2011 – duur akkoord

4.Aanbesteding trein 2002 – onbekende fabrikant

5.Bouw Fyra 2004 – zorgen kwaliteit

6.Certificering Fyra 2011 – rol ILT

7.Rijden zonder back-up 2013 – geen vervoer

8.Alternatief vervoer – financieel belang gaat bovenreizigers belang

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Hoe wordt geanalyseerd: wat valt op

13 keer gedrag genoemd – 1 keer gericht op ILT

2 keer interactie gericht op mens of organisatie

52 keer signalen – 0 keer zwak – 2 keer eerste

Geen methodische verantwoording: wel draagvlak vloer

Geen enkele reflectie op eigen dynamiek

Herhaling van patronen: rode draden

Onderliggende processen komen niet aan de orde

Er wordt opgeschreven wat we al weten

Aanbevelingen zijn incident-standje-regel reflexen

Aanpassingen op de Wet op de Parlementaire Enquete

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Overall aanbeveling

Het is tijd om vooruit te kijken.

Aanbeveling is om alsnog te zorgenvoor meer, snelle, directe enbetaalbare treinen naar België.

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Wat is evalueren door de HRO bril bezien?

Evaluaties? maar wat bedoelen we precies?

1.Wat gaan we bekijken? Wat is het onverwachte?

2.Hoe gaan we waarderen? Welke perspectieven?

3.Hoe groot is de context? Op 4 niveaus intervenieren?

4.Welke acties? Wat zien we in de acties opnieuw?

5.Wie zijn de evaluatoren? Wie zijn de experts?

Aanbevelingen? Een evaluatie die eindigt metaanbevelingen is geen evaluatie.

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

TWEE VOORSTELLEN

Tot straks in de forumdiscussie

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Voorstel 1: een stapje verder

Moeite waard om nog een laagje dieper te graven.

In de methode.

In de lessen van betrokkenen.

In wat niet openlijk gezegd mag worden.

In de waarden die we wellicht niet zien.

Laat me weten als je daar ook wat in ziet.

APOLLO13

HRO Conferentie 2016 – Den Haag

Aanbevelingen, einde of begin van een evaluatie?

Voorstel 2: vergroot het instrumentarium